Greinar um fíkn

Talsvert hefur verið rökrætt um hvort rétt sé að ávarpa áfallasögu einstaklings í vímuefnameðferð. Meðferðarstofnanir eins og SÁÁ hafa verið gagnrýndar fyrir að leggja ekki nægilega áherslu áfallasögu einstaklings og einbeita sér eingöngu að fíknsjúkdómnum. Samkvæmt tölum á vef SÁÁ frá 2019 hafa 78% sjúklinga komið þrisvar sinnum eða sjaldnar til meðferðar. Rúm 4% sjúklinganna hafa hinsvegar komið oftar en tíu sinnum til meðferðar.

Það er augljóslega lítið gagn í því að fara oftar en 10 sinnum í sömu meðferðina. Vandamálið er ekki að sjúklingurinn sé áhugalaus eða vonlaus um bata. Enginn leggur á sig tugi meðferða nema þrá betra líf.

Það eru hins vegar margar vísbendingar um að þessi veikasti sjúklingahópur geti ekki náð bata í hefðbundinni vímuefnameðferð eins og þeirri sem SÁÁ veitir. Þessir skjólstæðingar þurfa aðra og sérhæfðari nálgun.

Gagnreyndar vímuefnameðferðir sem taka á áfallasögu

Margar gagnreyndar vímuefnameðferðir taka á áfallasögu. Þær eiga það sameiginlegt að líta á áfallamiðaða nálgun sem lykilatriði og viðurkenna að einstaklingar sem glíma við vímuefnavanda þurfa skilning og samkennd. Í áfallamiðaðri meðferð leggjast allir á eitt, starfsfólk, umhverfi, og viðhorf, til að skapa umgjörð sem styður einstakling til bata. Eftirfarandi atriði einkenna áfallamiðaða meðferð

Öruggt umhverfi

• Skilaboðin til skjólstæðings eru að einkenni hans séu eðlileg
• Starfsfólk hefur skilning á hegðun skjólstæðinga og þekkir kveikjur (triggers)

Virðing er borin fyrir

• menningu (LGBTQIA, litarhætti, aldri, tungumáli, trú o.s.frv.)
• sjálfræði (skjólstæðingurinn ræður för)
• réttlæti (sambærileg meðferð er í boði fyrir alla)
• góðmennsku (við sjáum það góða í fólki og leitum skýringa skv. því)

Fagaðili spyr viðeigandi spurninga:

• Hvað kom fyrir þig? (Ekki: hvað er að þér?)
• Hvaða áhrif hefur það haft á þig? (Ekki: hvers vegna gerirðu ekki eins og þér er ráðlagt/sagt?)
• Hver er til staðar fyrir þig? (Ekki: hvers vegna hefurðu ýtt öllum frá þér?)

Áfallamiðuð meðferð ávarpar valdaójafnvægi í lífi einstaklingsins til að draga úr líkum á endurteknum áföllum. Markmiðið er ekki eingöngu að ná tökum á vímuefnanotkun heldur ekki síður að hjálpa einstaklingnum að ná jafnvægi og tilfinningalegri vellíðan.

Hvað eru áfallaeinkenni?

Einstaklingar sem hafa orðið fyrir áföllum geta upplifað margskonar einkenni, bæði sálræn og líkamleg. Í sumum tilfellum reynir hugurinn að takast á við áföll með því að afneita þeim en afleiðingar áfallsins koma samt sem áður fram í hegðun. Hérna eru nokkur dæmi um algeng áfallaeinkenni:

• Miklar skapsveiflur
• Ófyrirsjáanleg, hvatvís eða óskynsamleg hegðun
• Skömm og sektarkennd
• Sjálfsásökun og sjálfshatur
• Áköf eða óviðeigandi opinberun tilfinninga
• Viðvarandi ótti, taugaspenna eða kvíði
• Langvarandi æsingur eða pirringur
• Skortur á sjálfstrausti
• Átraskanir
• Að forðast aðstæður sem minna á áföllin
• Stöðug endurupplifun atburðarins
• Samskiptavandi
• Erfiðleikar við að tengjast öðrum í nánum samböndum

Allir lífsógnandi atburðir geta valdið áfallastreituröskun (PTSD) og einstaklingar sem orðið hafa fyrir áföllum eru í mikilli hættu á að verða endurtekið fyrir áföllum.

Þótt mikilvægt sé að ávarpa áfallasögu einstaklings ættu áfengis- og vímuefnaráðgjafar ætíð að hafa í huga að skjólstæðingar okkar eru ekki endilega reiðubúnir að takast á við áföllin sín, jafnvel þótt þeir glími við alvarlegar afleiðingar.

Skjólstæðingurinn á að stjórna ferðinni, og hraðanum. Ráðgjafi á aldrei að þvinga skjólstæðing til samstarfs eða þrýsta á hann til að skýra frá áföllum.

Áfallamiðuð meðferð

Áfallamiðuð meðferð er dýrari en hefðbundin meðferð því hún er einstaklingsmiðuð og ætti ekki að hafa fyrirframákveðna tímalengd. Skjólstæðingurinn þarf að fá tækifæri og næði til að einbeita sér að bata og meðferðinni lýkur þegar markmiðum meðferðarinnar er náð – ekki þegar ákveðnum dagafjölda er náð.

Umræðan á Íslandi er oft einsleit. Við förum í „annaðhvort eða leikinn“ og skipum okkur í fylkingar: Annaðhvort finnst fólki að allir sem glíma við vímuefnavanda þurfi að fara í áfallameðferð – eða enginn.

Það er hagkvæmt og praktískt að hafa meðferðarkerfi sem grípur marga einstaklinga í einu og skilar stórum hluta þeirra aftur út í samfélagið með lausn á sínum vanda. En það er afar óhagkvæmt, dýrt og óskynsamlegt að senda lítinn hluta hópsins aftur og aftur í sömu hringekjuna með litlum sem engum árangri.

Ég held að tölur SÁÁ segi okkur mjög margt og séu þær skoðaðar í samhengi við erlendar rannsóknir segja þær okkur jafnvel enn meira. Margir ná bata eftir 1-3 hefðbundnar vímuefnameðferðir og ná tökum á lífi sínu eftir það. En hinir u.þ.b. 1000 einstaklingarnir sem komið hafa oftar en tíu sinnum til meðferðar, eða rúmlega 4% sjúklingahópsins, þurfa eitthvað allt annað og meira. Það er miklu ódýrara og skynsamlegra að búa til meðferð sem hæfir þessum hópi en að senda hann hring eftir hring í gegnum sama meðferðarbatteríið. Fyrir nú utan hvað það er miklu mannúðlegra.

Skimun og greining

Á Íslandi leggjum við ekki mikla áherslu á skimun og mat á undirliggjandi röskunum eða öðrum afleiðingum vímuefnavanda. Einstaklingur sem telur sig hafa vanda af vímuefnaneyslu getur einfaldlega skráð sig í meðferð, án þess að gangast undir sérstaka greiningu á vanda sínum. Gott aðgengi að meðferð er lykilatriði en það ætti ekki að koma í veg fyrir skimun og greiningu. Mat á skjólstæðingi er mikilvægur þáttur í að komast til móts við þarfir og geta veitt honum viðeigandi meðferð. Skimunar- og matstæki aðstoða ekki einingis við greiningu heldur gefa þau sterka vísbendingu um viðeigandi einstaklingsmiðaða meðferð fyrir hvern skjólstæðing.

Við greiningu ætti ævinlega að notast við stöðluð, viðurkennd greiningartæki. Notkun staðlaðra greiningartækja eykur samræmi upplýsinga og stuðlar að sameiginlegum skilningi fagfólks á mikilvægum röskunum og áfallaeinkennum. Að lokum er hér listi yfir skimunar- og matstæki sem upplagt væri að þýða og/eða nota markvisst innan meðferðargeirans.

Skimunar- og matstæki á vímuefnavanda

• AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification (einkenni áfengisvanda)
• CRAFFT 2.0: Adolescents 12-18 year old (fyrir 12-18 ára unglinga)
• SBIRT: Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment (skimun, stutt íhlutun og tilvísun í meðferð)
• AUS: Alcohol Use Scale (viðmið um áfengisneyslu)
• ASI: Addiction Severity Index (alvarleikaskali fíknar)
• SUD: Substance Use Disorder (vímuefnaröskun)
• ASSIST: Alcohol, Smoking, and Substance Involvement Screening Test (skimunarpróf fyrir áfengi, reykingar og vímuefnanotkun)
• MAST: Michigan Alcohol Screening Test (Skimunarpróf fyrir áfengisnotkun)

Skimunar- og matstæki á geðvanda

• CSS: Columbia Suicide Screen (skimun fyrir sjálfsvígsáhættu)
• THQ: Trauma History Questionnaire (spurningalisti um áfallasögu)
• SBIRT: Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment (skimun, stutt íhlutun og tilvísun í meðferð)
• CODSI-MD: Co-Occurring Disorders Screening Instrument for Mental Disorders (skimun fyrir samhliða geðröskunum)
• ACE: Adverse Child Experience (skimun fyrir áfallaupplifun í æsku)
• CBCL: Child Behavior Checklist (gátlisti um hegðun barna)
• CATS: Child and Adolescent Trauma Screen (skimun fyrir áföllum hjá börnum og unglingum)
• TSCC: Trauma Symptom Checklist for Children (gátlisti um áfallaeinkenni barna)
• CANS Trauma: Child and Adolescent Needs and Strengths-Trauma Comprehension (þarfir og styrkleikar barna og unglinga – skilningur áfalla)

Flestir sem sækja sér ráðgjöf og meðferð við geðrænum vanda eru konur. Flestir sem starfa við ráðgjöf og meðferð við geðrænum vanda eru konur. Nánast allar meðferðir sem notaðar eru til að takast á við geðrænan vanda og fíkn eru þróaðar af hvítum, vestrænum miðaldra körlum.

Femínískir þerapistar telja að skilningur á félagslegu, menningarlegu og pólitísku umhverfi sé nauðsynlegur við meðferð á fíkn og geðrænum vanda. Að skilja og viðurkenna að kúgun hefur neikvæð áhrif á líkamlega og andlega heilsu er því lykilhugmynd í femínískri meðferð (Brown & Bryan, 2007).

Samkvæmt femínískum kenningum þróa allir einstaklingar með sér aðferðir til að leysa vandamál sín og lifa af. Sumar aðferðir eru „heilbrigðar“ og samfélagslega viðurkenndar, aðrar ekki. Mikil vinna, mikil hreyfing og „hóflegt“ magn af lýtaaðgerðum eru allt félagslega viðurkenndar aðferðir til að takast á við vanda. Hins vegar er ofnotkun áfengis, notkun ólöglegra vímuefna eða sjálfsskaði „óheilbrigð hegðun“ og samfélagið flokkar þessa hegðun sem veikindi (Brown & Bryan, 2007).

Gildi femínískrar meðferðar

Kúgun og ofbeldi hafa skaðleg áhrif á andlega og líkamlega heilsu skv. kenningum femínista. Eitt mikilvægasta markmið femínískrar meðferðar er því að valdefla skjólstæðinga og stuðla að breytingum á lífi þeirra – í stað þess að kenna þeim að sætta sig við sínar aðstæður (Brown & Bryan, 2007).

Femínískir þerapistar skoða vanda skjólstæðinga með hliðsjón af samfélagslegu, pólitísku og menningarlegu samhengi. Hvaðan er þessi einstaklingur að koma? Hvernig er hans umhverfi? Hvernig er félagsleg staða? Femínísk meðferð metur þannig ekki eingöngu líðan einstaklingsins heldur viðurkennir einnig að umhverfið er hluti af vandanum.

Sex megingildi femínískrar meðferðar eru:

1. Hið persónulega er pólitískt. Gagnrýnin meðvitund.
   (The personal is political and critical consciousness.)
2. Stuðlað að félagslegum breytingum.
   (Commitment to social change.)
3. Raddir kvenna og stúlkna eru metnar og reynsla þeirra heiðruð, sem og raddir þeirra sem hafa upplifað jaðarsetningu og kúgun.
   (Women’s and girls’ voices and ways of knowing, as well as the voices of others who have experienced marginalization and oppression, are valued and their experiences are honored.)
4. Meðferðarsambandið byggist á jafnrétti.
   (The counseling relationship is egalitarian.)
5. Áhersla á styrkleika og endurskilgreining andlegra erfiðleika.
   (A focus on strengths and a reformulated definition of psychological distress.)
6. Allar tegundir kúgunar eru viðurkenndar sem og tengslin á milli þeirra.
   (All types of oppression are recognized along with the connections among them.)
   (Corey, 2017).

DSM 5 og sjúkdómsgreiningin

Rannsóknir sýna að bein tengsl eru á milli ofbeldis og geðrænna raskana (Golding, 1999). Femínískir þerapistar hafa gagnrýnt hefðbundnar hugmyndir um hver telst andlega heilbrigður einstaklingur og hver ekki og telja þær vanmeta aðstæður kvenna og annarra kúgaðra hópa. Gagnrýni femínisma hefur sérstaklega beinst að DSM 5 greiningarkerfinu.

Rannsóknir sýna að kyn, menning og kynþáttur skipta máli við mat á geðröskunum. Samkvæmt femínískri hugmyndafræði byggja hefðbundnar greiningar geðraskana á því sem ríkjandi (karlkyns) menning telur vera „eðlilegt“. Mörg „sjúkdómseinkenni“ megi þ.a.l. líta á sem aðferðir einstaklings til að takast á við vandamál, eða lifa af erfiðar aðstæður, frekar en sem vísbendingu um geðröskun (Corey, 2017).

Er LGBTQ einstaklingur sem upplifir kvíða og ótta að bregðast við kúgun og mismunun eða þjáist hann af kvíðaröskun?

Er kona sem hefur orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi og þöggun að bregðast við umhverfi sínu eða þjáist hún af persónuleikaröskun?

Er heimilislaus einstaklingur að bregðast við fordómum og mismunun þegar hann telur sér ógnað í matvöruverslun eða er hann með ofsóknargeðklofa?

Femínísk nálgun spyr spurninga á borð við þessar. Hún tekur til greina kúgandi þætti í samfélaginu frekar en að ætlast til þess að skjólstæðingar aðlagi sig að brengluðum veruleika (Corey, 2017).

Að lifa með afleiðingum ofbeldis

Meginmarkmið meðferðar er að styrkja skjólstæðinginn og valdefla hann. Samkvæmt femínískri hugmyndafræði felst valdníðsla meðal annars í því að hengja á skjólstæðinga ófullnægjandi sjúkdómsgreiningar, gefa óumbeðin ráð og reyna að hafa áhrif á líf skjólstæðinga með því að setja sig í hlutverk sérfræðings (Corey, 2017).

Skjólstæðingurinn er sérfræðingurinn í eigin lífi og veit hvað er best (Brown & Bryan, 2007).

Heimurinn er ekki öruggur staður. Mikilvægasta framlag femínískra þerapista var að vekja athygli heimsins á því hvernig það er fyrir skjólstæðinga okkar að lifa með afleiðingum ofbeldis og kúgunar.

Femínísk hugmyndafræði hefur á undanförnum árum haft gríðarleg áhrif á viðhorf til fíknar og meðferðar. Það er ótrúlega margt í femínískri hugmyndafræði sem mér finnst gagnlegt. Hér er stiklað á stóru en fyrir áhugasama er hér lengri útgáfa á ensku.

Kjörorð skaðaminnkunar eru að mæta einstaklingnum þar sem hann er. Á Íslandi er aðgangur að fjarheilbrigðisþjónustu háður ýmsum hindrunum, til dæmis rafrænum skilríkjum. Ég hef kynnt mér þessi mál og eftir því sem ég les meira því sannfærðari er ég um að við þurfum að hætta að einblína á persónuvernd og færa athyglina yfir á aðgengi að heilbrigðisþjónustu.

Persónuvernd er mikilvæg en ekki mikilvægari en lífið sjálft. Það hlýtur að vera forgangsatriði að einstaklingur í alvarlegum vímuefnavanda geti fengið aðstoð þegar hann biður um hjálp. Ekki eftir vikur eða mánuði heldur “on-the-spot”. Það er undarleg forgangsröðun að senda hann fyrst í bankann til að sækja um rafræn skilríki.

Flestir eiga snjallsíma – og sumir eiga meira að segja ekkert nema snjallsíma. Heimilislausir einstaklingar eru partur af okkar samfélagi og þeir eru með facebook-síður og nýta sér tæknina rétt eins og aðrir til að vera í samskiptum og afla sér aðfanga.

Ég er smá tækninörd og ákvað þess vegna m.a. að sérhæfa mig í fjarheilbrigðisþjónustu fyrir fólk í vímuefnavanda í meistaranáminu mínu í University of South Dakota. Í náminu hef ég kynnst helling af frábærum símaöppum sem við gætum nýtt okkur til að hjálpa einstaklingum í vanda.

Fjarheilbrigðisþjónusta er klárlega vannýtt auðlind sem við, sem störfum í þessum málaflokki, ættum að skoða til að þjónusta okkar skjólstæðinga.

Höfundar greinarinnar, After COVID-19, Telehealth Must Stay to Save Our Patients From Overdose, kynntu sér ókeypis símaöpp og fóru síðan á milli skýla fyrir heimilislausa einstaklinga og tengdu þá á staðnum við aðstoð (telehealth on-the-spot). Einstaklingar fengu beint samband við ráðgjafa og með þessum hætti fengu ráðgjafarnir einnig ómetanlega innsýn inn í heim skjólstæðinga sinna: Einstaklingar fengu vídeóviðtal við ráðgjafa þar sem þeir voru staddir hverju sinni – með því að ýta á takka í símanum sínum. Talandi um að hitta skjólstæðing þar sem hann er.

„The insights telehealth has given into the daily lives of our patients have been incredible. We have been taken on virtual walking tours of dairy farms, shared work breaks with essential workers, ridden empty buses through distant Upstate towns, been shown awful tent living conditions and provided sleeping bags in response.“

Ég klára námið í vor og mitt fyrsta verkefni verður að skoða heim síma-appa til að nýta í þjónustu við skjólstæðinga. Úrvalið er mikið en gæðin eru misjöfn og því þarf að vanda valið. Ég hvet alla skaðaminnkunar-tækni-nörda til að hjálpa mér við þetta verkefni og benda á flott öpp sem hægt væri að nýta – og þýða – til að auka aðgengi að heilbrigðisþjónustu.

PS. Datt í hug að bæta þessu við svona eftirá: Eitt sem er t.d. mjög einfalt að innleiða er sk. öryggisorð (safeword). Þá koma ráðgjafi og skjólstæðingur sér saman um að ef ákveðið orð er notað þýðir það að viðkomandi er í hættu og að óska eftir aðstoð. Í fjarviðtali getur verið erfitt að meta aðstæður á vettvangi (ógnandi einstaklingur nálægt t.d.) Dæmi um öryggisorð væri t.d. „kaffibolli“. Ef það er mitt öryggisorð og ég segi í fjarviðtali að mig langi í „kaffibolla“ þá veit ráðgjafinn að ég er að biðja hann um að hringja á aðstoð fyrir mig.

Ég elska þetta ljóð, eftir Portiu Nelson, um batann. Njótið!

Autobiography in Five Short Chapters

I

I walk down the street.
There is a deep hole in the sidewalk.
I fall in. I am lost. I am helpless.
It isn’t my fault.
It takes forever to find a way out.

II.

I walk down the same street.
There is a deep hole in the sidewalk.
I still don’t see it. I fall in again.
I can’t believe I am in the same place.
It isn’t my fault.
It still takes a long time to get out.

III.

I walk down the same street.
There is a deep hole in the sidewalk.
I see it there, I still fall in.
It’s habit. It’s my fault. I know where I am.
I get out immediately.

IV.

I walk down the same street.
There is a deep hole in the sidewalk.
I walk around it.

V.

I walk down a different street.

© 1977 Portia Nelson, There’s a Hole in My Sidewalk: The Romance of Self-Discovery

Í sumar vann ég rannsóknarritgerð um mæður með fíknsjúkdóm. Ástæða þess að ég valdi þetta viðfangsefni er sú að eftir að hafa unnið með konum í meðferð varð mér æ ljósara að rauður þráður í þeirra sjúkdómssögu eru sárar tilfinningar þeirra til barna sinna.

Mæður með fíknsjúkdóm upplifa djúpa sorg vegna missis eða tengslaleysis við börn sín og oft er þráin eftir þeim eini hvatinn til að ná bata. En því miður gefum við, sem samfélag, þeim fá tækifæri til að sameinast börnum sínum að nýju eða byggja upp samband við þau eftir meðferð.

Konur hætta ekki að vera mæður þótt þær fái fíknsjúkdóm. Tengsl móður og barns skipta öllu máli fyrir konur. Líka þegar konan er með fíknsjúkdóm. Þessi hugsun rúmast ekki inni í íslensku meðferðarkerfi og því þarf að breyta. Við þurfum að veita mæðrum þjónustu sem byggist á tengslum við börn þeirra – en ekki aðskilnaði.

Óttinn við að leita sér hjálpar

Rannsóknir undanfarinna áratuga hafa leitt í ljós að upplifun kvenna af fíknsjúkdómi er ólík reynsluheimi karla. Konur glíma við erfiðar tilfinningar, eins og sektarkennd og skömm, sem oft tengjast móðurhlutverkinu. Mæður óttast áhrif neyslunnar á börnin sín og algengt er að þær séu hræddar við að leita sér aðstoðar. Ástæðan er ótti við afleiðingarnar, eins og t.d. að missa forræði yfir börnum sínum og/eða missa stuðning velferðarþjónustunnar (SAMHSA, 2009).

Móðir með fíknsjúkdóm sem leitar sér aðstoðar sýnir hugrekki og styrk. Hún á að fá hjálp – ekki refsingu. Því miður er hún í mikilli áhættu á að fá takmarkaða aðstoð, missa frá sér börn sín og lenda í klóm fátæktar og ofbeldis.

Rannsóknir sýna að aðstæður kvennanna batna ekki alltaf þótt þeim takist að stöðva neysluna. Algengt er að mæður í bata eigi erfitt með að byggja upp samband við börnin sín að nýju. Þær eru líklegri en karlar til að vera fátækar, þær fá færri atvinnutækifæri og líkurnar eru miklar á að þær verði fyrir áframhaldandi ofbeldi. Ofan á þetta bætist að veruleiki mæðra með fíknsjúkdóm er alltof flókinn. Mæðurnar eru oft hluti af mörgum þjónustukerfum og þær þurfa að standa sig gagnvart þeim öllum; hér má nefna barnavernd, skólakerfið, félagslega kerfið og heilbrigðiskerfið (Berger & Grant-Savela, 2015). Kröfurnar um samvinnu eru miklar, á sama tíma og móðirin þarf að vinna traust fjölskyldunnar. Þetta reynist mörgum um megn á fyrstu mánuðum edrúgöngunnar.

Mæður eru ekki einsleitur hópur. Móðurhlutverkið er fjölþætt og ólíkar konur sinna því við mismunandi aðstæður. Samt eru sumar mæður félagslega samþykktar – en aðrar ekki.

Mæður með fíknsjúkdóm eru oft stimplaðar sem „slæmar“ og þykja óábyrgar eða eru ásakaðar um vanrækslu (SAMHSA, 2009).

Árið 2004 gerði Brownstein-Evans eigindlega rannsókn á konum í meðferð. Rannsókn hennar leiddi í ljós að mæður með fíknsjúkdóm elska börnin sín afar heitt, rétt eins og aðrar mæður. Þær gleyma ekki börnum sínum þrátt fyrir skerta getu til að sinna þeim. Þvert á móti eru börn þessara mæðra þeim ætíð efst í huga og þær reyna eftir fremsta megni að fá aðstoð við umönnun þeirra (Brownstein-Evans, 2004).

Sérhæfð meðferð fyrir mæður og börn

Um það bil þriðjungur þeirra sem þjást af fíknsjúkdómi eru konur á barneignaraldri (Niccols o.fl., 2010).

Þrátt fyrir þessa staðreynd er hvorki til sérhæfð meðferð á Íslandi fyrir mæður með börn, né áfangaheimili sem gerir mæðrum kleift að búa með börnum sínum og fá stuðning eftir meðferð.

Erlendis eru til áfangaheimili fyrir mæður og börn þeirra, sem bjóða áframhaldandi stuðning eftir meðferð. Þjónustan sem þessi hús bjóða er fjölbreytt en þau eiga það sameiginlegt að hjálpa móðurinni að byggja upp samband við börnin sín og tengjast inn í samfélagið að nýju. Algengt er að móðirin sæki göngudeildareftirmeðferð, hún fær aðstoð við barnaumönnun og fræðslu og stuðning eftir þörfum. Mörg þessara áfangaheimila veita einnig barnshafandi konum stuðning og hjálpa mæðrum, sem misst hafa forræði yfir börnum sínum að sameinast börnum sínum á ný. Börnin fá síðan þjónustu og stuðning, miðað við aldur og þarfir.

Vaxandi fjöldi rannsókna hefur sýnt að samþætt meðferð fyrir móður og barn er árangursríkari en hefðbundin meðferð (Sword o.fl., 2009; Milligan o.fl., 2010; Moreland og McRae-Clark, 2018). Ashley o.fl. (2003) skoðaði niðurstöður 38 rannsókna og bar saman þá þætti sem skiptu mestu máli. Í ljós kom að mikilvægt er að eftirfarandi sex þættir séu fléttaðir inn í meðferðina (Ashley o.fl., 2003):

1. Barnaumönnun
2. Mæðravernd
3. Kvennagrúppur
4. Fræðsla og vinnustofur sem fjalla um hugðarefni kvenna
5. Geðheilbrigðisþjónusta
6. Heildstæð aðstoð (t.d. við að fást við kerfið)

Eftir að meðferð lýkur skiptir höfuðmáli að konurnar fái hjálp við að byggja upp líf sitt að nýju, með börnum sínum og aðstoð við að tengjast inn í samfélagið.

Þetta er hægt að gera með áfangaheimili sem býður börnunum að búa með mæðrum sínum, með stuðningi fagfólks og samvinnu við félagslega kerfið.

Bati er samfélagslegt verkefni

Árið 2006 gerði Cone doktorsrannsókn um reynslu af heimilisleysi út frá sjónarhóli fyrrum heimilislausra mæðra. Í úrtakinu voru 18 konur og samkvæmt niðurstöðum hennar var heimilisleysi afleiðing jaðarsetningar og einangrunar frá samfélaginu. Til þess að leysa vanda þessara kvenna þurftu konurnar aðstoð við að tengjast aftur inn í samfélagið (Cone, 2006).

Árið 2005 skrifaði Arditti grein um áhrif aðskilnaðar foreldris og barna í tengslum við fangelsisvist. Samkvæmt honum upplifir barnið „félagslegan dauða“ foreldris, með öðrum orðum þá „deyr“ foreldrið og það er endanlegt í huga barnsins. Barnið getur hins vegar ekki syrgt opinberlega vegna þess að foreldrið er enn líffræðilega á lífi. Þetta ósamræmi veldur miklum skaða. Barnið upplifir missi og sorg með alvarlegum afleiðingum.

Ég hef áður sagt að skaðaminnkun er ekki að mæta fólki þar sem það er – og halda því þar. Skortur á stuðningi við mæður og börn þeirra verður að vítahring fíknar og fátæktar sem færist frá kynslóð til kynslóðar.

Hér er ritgerðin í heild sinni á ensku fyrir áhugasama

Bakslag eftir meðferð er í daglegu tali nefnt „fall“. Það er afleitt orð, því það felur í sér að einstaklingi hafi mistekist, hann hafi „fallið“ í neyslu og sé þar af leiðandi ekki lengur í bata.

Bakslag eftir áfengis- og vímuefnameðferð er hins vegar mjög algengt og flestir upplifa bakslag á sinni batagöngu. Um það bil 40-60% af þeim sem fara í meðferð lenda í bakslagi, einu sinni eða oftar og það er alls ekki merki um að einstaklingur hafi ekki náð árangri. Bati er nefnilega ekki svarthvítur. Fólk er ekki annaðhvort í bata eða neyslu. Bati er langtímaverkefni og felur í sér lífsstílsbreytingu, og því er eðlilegt að einstaklingur upplifi bakslag eftir meðferð.

„Allt eða ekkert“ hugsun í þessu samhengi getur verið mjög skaðleg. Ef við lítum þannig á að einstaklingur sé annaðhvort í bata eða neyslu getur bakslag orðið til þess að einstaklingi finnist öll meðferðarvinna unnin fyrir gýg. Hann fær þau skilaboð að hann sé ekki lengur í bata og fer þar af leiðandi af fullum krafti neyslu.

Miklu gagnlegra er að líta á bakslagið sjálft og reyna að læra af því. Hvað varð til þess að einstaklingur upplifði bakslag? Getur hann forðast þær aðstæður í framtíðinni?

Bakslag getur verið afar dýrmæt reynsla. Einstaklingur sem hefur farið í meðferð og upplifir bakslag er ekki á byrjunarreit. Hann þarf einfaldlega aukinn stuðning og hvatningu til að halda áfram sinni batagöngu.

Töluvert hefur verið talað um ofskynjunarefnið Ayahuasca, sem sumir telja undraefni og lækningu allra meina. En hvað er Ayahuasca?

Ayahuasca er vímuefni, af ætt ofskynjunarefna. DMT er annað af tveimur aðal innihaldsefnum í Ayahuasca (einnig kallað hoasca). Hitt heitir harmine.

Ayahuasca er öflugt hugbreytandi efni sem indjánar í Amazon S-Ameríku hafa drukkið sem te í aldaraðir við trúarathafnir. Vímuáhrifin byrja að koma fram um það bil 30 til 60 mínútum eftir að efnið er innbyrgt og ná hámarki eftir 1 til 2 klukkustundir. Vímuáhrifin eru viðvarandi í um það bil 3 til 4 klukkustundir. Flestir þola áhrifin vel, en ráðleysi, ofsóknarbrjálæði og kvíði geta komið fram hjá viðkvæmum einstaklingum. Það er hægt að veipa DMT og DMT ofskynjunarefnið hefur einnig verið framleitt í efnaverksmiðjum, undir nafninu Dimitri. Tilbúið DMT er venjulega í formi hvíts kristallaðs dufts og reykt.

Dóp er dóp er dóp

Flest vímuefni koma úr náttúrunni og mörg hafa verið notuð í trúarlegum tilgangi. Það er áhugavert í þessu samhengi að velta fyrir sér aðgreiningu á milli áfengis og annarra vímuefna, löglegra og ólöglegra. Samfélagið okkar samþykkir áfengisneyslu, og hvetur reyndar til hennar við mörg tilefni. Fólk sem stendur frammi fyrir því að vilja hætta að drekka áfengi verður þess vegna oft mjög félagslega einangrað. Fyrir suma er félagsleg einangrun reyndar mesta áskorun vímuefnalauss lífsstíls. Núna virðist andlega þenkjandi fólk líta á áhrif Ayahuasca sem einskonar „upplifun“ en ekki vímu.

Þegar Bandaríkjamenn bönnuðu ópíum voru þeir ekki bara að banna vímuefnið ópíum. Þeir voru að banna vímuefnið sem Kínverjar notuðu. Þeir voru sumsé að ná sér niðri á Kínverjum. Kókaín var mikið notað af hörundsdökkum Bandaríkjamönnum og marijuana var notað af mexíkóum. Það sem ræður því hvaða vímuefni við álítum hættuleg, eða vond, ræðst meira af rasískum fordómum en efnasamsetningu vímuefnanna.

En er ekki allt í lagi að nota Ayahuasca?

Jújú, það finnst mér. Algjörlega. Það er í lagi að nota vímuefni, svo framarlega sem fólk veit hvað það er að nota. En það er mikil hræsni að tala gegn vímuefnaneyslu og jaðarsetja fólk sem notar LSD, kannabis, kókaín eða önnur vímuefni en upphefja fólk sem notar Ayahuasca. Fólk sem notar LSD er að nota ofskynjunarefni. Fólk sem notar Ayahuasca er að gera það líka.

Thomas Szas (1985) rannsakaði fíkniefnalöggjöf Bandaríkjanna og komst að þeirri niðurstöðu að tvöfalt siðgæði var forsenda hennar. Áfengi og tóbak eru vímuefni hvíta, kristna fólksins. Kristið fólk drekkur áfengi. Kirkjan notar vín við trúarathafnir. Vín er “gott” vímuefni, notað af “rétta” fólkinu. Vímuefni eins og ópíum, kókaín og marijuana, sem eiga uppruna sinn í framandi löndum eru vond.

Ég hef ekkert á móti vímuefnum almennt og finnst reyndar að það eigi að lögleiða öll vímuefni. En ég vil samt ekki að vímuefni séu kölluð te. Mér finnst það ruglandi.

Það er ekkert yfirnáttúrulegt við ofskynjunarefnið Ayahuasca. Það hefur efnafræðilega verkun eins og öll önnur vímuefni. Ofskynjunarefni opna hugann og einstaklingurinn upplifir ýmislegt stórkostlegt. Af hverju? Jú, hann er í vímu.

Heimildir:

Advokat, C.D., Comaty, J.E., & Julien, R.M. (2019) Julien’s Primer of Drug
Action, 14th edition. Worth Publishers One New York Plaza Suite 4500, New
York, NY 10004-1562. ISBN # 13: 978-1-319-01585-5

Á Íslandi, sem og víða annars staðar, viðhefst sú vinnuregla að rjúfa læknismeðferð hjá erfiðum sjúklingum með fíknsjúkdóm. Sjúklingum sem brjóta reglur meðferðar, t.d. með því að nota vímuefni, er vísað út á götu. Stundum í lögreglufylgd.

Ég þekki rökin fyrir þessari ákvörðun. Þetta er gert til að hindra truflandi hegðun sem gæti eyðilagt meðferðina fyrir öðrum sjúklingum. Réttlætingin er: Hagsmunir heildarinnar.

En… Að vísa veikum sjúklingi út á guð og gaddinn er í algjörri andstöðu við það sem heilbrigðiskerfið okkar stendur fyrir.

Aðaleinkenni fíknar eru þau að sjúklingurinn hefur ekki stjórn á neyslunni. Sjúklingar sem brjóta reglur í meðferð með því t.d. að nota vímuefni, eru því líklegri til að þjást af alvarlegum fíknsjúkdómi. Þeir ættu þar af leiðandi að fá meiri þjónustu. Ekki minni.

Batagangan hefst með læknisfræðilegri aðstoð, stuðningi og meðferð. Ekki með refsingu.

Þessir sjúklingar eru oft ungir að árum. Algengt er að þeir hafi sögu um geðrænan vanda og oft hafa þeir ekki stuðning frá fjöldskyldu eða vinum. Stjórnleysið í neyslunni er túlkað sem mótþrói og við lokum á þá af því að þeir eru of veikir til að ná árangri inni í 28 daga meðferðarkassanum okkar.

Bati næst með mannúðlegri lausn sem vinnur ekki gegn hagsmunum heildarinnar, né brýtur mannréttindi okkar veikustu skjólstæðinga.

Vímuefnaneysla og glæpir hafa löngum verið samofin í hugum fólks. Ofbeldi er hins vegar sem betur fer fremur sjaldgæft samanborið við neyslu áfengis og vímuefna. Flestir nota áfengi eða vímuefni einhvern tíma á lífsleiðinni en fáir beita þó ofbeldi.

Vopnaður einstaklingur er líklegri til að beita ofbeldi en vímaður

Í þessu samhengi má nefna að einu sinni var gerð rannsókn sem sýndi að það var algengara að byssur kæmu við sögu í morðrannsóknum en vímuefnaneysla. Vopnaður einstaklingur er sumsé líklegri til að beita ofbeldi en vímaður. Önnur rannsókn sýnir að glæpum fjölgar svo um munar í góðu veðri. Og ísát eykst. Það er fylgni milli glæpa, ísáts og sólskinsstunda. Þá hlýtur lausnin að vera: Varist fólk sem borðar ís í góðu veðri. En kannski eru þetta hártoganir.

Í flestum löndum er ólöglegt að hafa í fórum sínum vímuefni, önnur en áfengi. Og víða í heiminum er fólk fangelsað fyrir þann glæp að hafa notað vímuefni.

Konur í fangelsum eru 5-8 sinnum líklegri til að misnota áfengi en konur almennt, 10 sinnum líklegri til að misnota vímuefni og 27 sinnum líklegri til að nota kókaín. Faraldsfræðilegar rannsóknir af konum í fangelsum sýna að u.þ.b. 30%-52%, kvennanna er með fíknsjúkdóm.

Fangelsin okkar eru meira og minna full af fólki sem þarfnast heilbrigðisþjónustu – ekki refsingar. Við erum miklu duglegri að refsa fólki og handtaka það í stað þess að bjóða því aðstoð.

Það er munur á örvæntingu og ofbeldi

Það er munur á örvæntingu og ofbeldi. Það er munur á glæp og glæp. Margir eru á biðlista eftir meðferð og reyna á meðan af veikum mætti að fjármagna neyslu.

Umræðan í sumar um afnám refsinga fyrir vörslu fíkniefni var ágæt en hún var einsleit. Það er alls ekki nóg að afnema refsingar. Jaðarsetning er refsing. Að komast ekki undir læknishendur er refsing. Við þurfum að taka málið miklu lengra. Við þurfum að ræða hvernig við getum hætt að refsa fólki fyrir fíkn og hjálpað því að komast út úr vítahring refsinga, ofbeldis og fátæktar.

Heimildir:

De La Rosa, M., Lambert, E., Gropper, B., & National Institute on Drug Abuse. (1990). Drugs and violence: Causes, correlates, and consequences (DHHS publication; no. (ADM) 91-1721). Rockville, MD : Washington, DC: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute on Drug Abuse ; For sale by the Supt. of Docs., U.S. G.P.O.

Resignato, A. (2000). Violent crime: A function of drug use or drug enforcement? Applied Economics, 32(6), 681-688.

Það skiptir ekki máli hvað við viljum gera fyrir fólk með fíknsjúkdóm –
heldur hvað fólk vill að við gerum fyrir það

Það hafa verið átök á Íslandi um hvernig samfélagið eigi að takast á við fíkn. Er fíkn sjúkdómur? Er fíkn afleiðing áfalla? Á að veita fé í inniliggjandi sjúkrahússmeðferð? Á að styrkja skaðaminnkandi úrræði, eins og t.d. neyslurými? Skila forvarnir árangri? Eru áfengis- og vímuefnaráðgjafar nógu vel menntaðir? Hvað með sérstakar þarfir kvenna og barna? Geta börn yfir höfuð verið með fíknsjúkdóm? Eða þjást þau af hegðunarvanda, kvíða, þunglyndi eða einhverju allt öðru?

Æ oftar heyrist meðal stjórnmálafólks og jafnvel fagfólks að það þurfi að bylta íslenska meðferðarkerfinu. Nú felist lausnin í áfallamiðaðri samtalsmeðferð og skaðaminnkun en ekki t.d. sjúkrahússvist.

Ég held að það sé hættulegt að telja sig hafa höndlað sannleikann og ætla að bylta íslensku meðferðarkerfi. Og þá meina ég að það getur verið varasamt að skipta út einu úrræði fyrir annað. Miklu frekar ættum við að styrkja það sem við gerum vel og bæta við því sem vantar. Það er næg þörf fyrir okkur öll sem störfum í þessum erfiða málaflokki. Bæði fagfólk með menntun á háskólastigi og þá sem hafa minni menntun, en ef til vill meiri reynslu.

Staðreyndin er sú að birtingarmynd fíknar er margs konar og fólk með fíknsjúkdóm er afar ólíkt innbyrðis. Fíknsjúkdómurinn er misalvarlegur hjá fólki og sumir þurfa margar meðferðir og mikið inngrip meðan aðrir ná bata á stuttum tíma. Vandinn kristallist í því að rétta svarið er ekki eitt heldur mörg. Fíkn getur verið verið sjúkdómur og afleiðing áfalla. Umhverfi og erfðir spila saman. Eitt barn getur verið með fíknsjúkdóm meðan annað glímir við hegðunarvanda. Það getur verið nauðsynlegt fyrir suma að vinna í afleiðingum áfalla samhliða meðferð meðan öðrum er það beinlínis hættulegt vegna lítilla varna og álagsþols.

Það skiptir ekki öllu máli hvað við viljum gera fyrir fólk heldur hvað fólk vill að við gerum fyrir það. Við þurfum að setja skjólstæðinga okkar í fyrsta sæti og huga að þeirra þörfum. Tilgangurinn helgar ekki meðalið. Hugum að mannréttindum en gætum þess að fólk sem þarfnast meðferðar deyi ekki á biðlista vegna þess að allur peningurinn fór í neyslurými. Ræðum opinskátt um þarfir kvenna og barna án þess að stimpla karlmenn með fíknsjúkdóm sem ofbeldismenn. Gætum þess að setja saman fjölbreytt hlaðborð lausna svo flestir fái það sem þeir þurfa.